اطلاعات نوزاد و والدین

نام و نام خانوادگی نوزاد
کد ملی:
تاریخ تولد:
محل تولد:
نام پدر
شماره تلفن منزل
شماره تلفن همراه پدر
شماره تلفن همراه مادر
آدرس محل سکونت
کدپستی
آیا تا کنون در همایش شیرخوارگان حسینی شرکت نموده اید ؟ چه سالی ؟

اعلام تمایل والدین جهت عضویت در مجمع

اینجانب
فرزند
متولد
تحصیلات
تخصص و مهارت
عضو فعال یا کادر